陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围 一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 （一）服务项目类 1、挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费； 2、本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等； 3、出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费； 4、专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费； 5、眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。 （二）非疾病治疗项目 1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用； 2、各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用； 3、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用； 4、生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费； 5、各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）； 6、尸体解剖与防腐处理费用； 7、各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）； 8、各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用； 9、非疾病应用高压氧仓费。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET,包括PET-CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用； 2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等； 4、埋藏式自动复律除颤器（ICD）； 5、省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费; 3、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用； 4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。 （五）其他 1、性功能障碍的诊疗项目费用； 2、毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费； 3、应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用； 4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用； 5、因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用； 6、使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用； 7、因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用； 8、使用未经省卫生厅、物价局审批的新的诊疗设备、新的检查治疗项目所发生的医疗费用； 9、使用未在医疗保险经办机构备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。 二、基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类 1、X?射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。 2、胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。 3、心脏起博器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。 4、省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料。 （二）治疗项目类 1、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。 2、经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术；冠状动脉内溶栓术；经皮冠状动脉（肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉）腔内成形术；冠状动脉（周围血管）支架植入术；冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣（三尖瓣）成形术；经皮气囊主动脉瓣（肺动脉瓣、多瓣膜）成形术；经皮心导管法治疗动脉导管未闭；经心导管修补房（室）间隔缺损、心脏搭桥术；心导管球囊扩张术；心脏激光打孔术；经颈静脉肝内支架分流术；射频消融术；激光心肌血管重建术；气管（食道、肠道、胆道、胰管等腔系）支架植入术；经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。 3、除上述治疗项目外，单次费用在400元以上的治疗项目。 陕西省省级机关事业单位参保职工转院管理办法 第一条 根据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。 第二条 市内转院 1、职工住院治疗后，因定点医疗机构技术所限或因专科疾病需转往本市范围内其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗的，须由首诊医院提出转院意见，报省医疗保险管理中心备案。 2、市内转院只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或治疗手段，由低等级定点医疗机构转入高等级定点医疗机构，综合医院转入专科医院或特定医院。 3、定点医疗机构年度转院率，一、二、三级医院原则上分别控制在本院住院人次的3%、2%、1%。参保患者病情稳定后，由高等级医院转入低等级医院，不受此比例限制。省医疗保险管理中心每年度对各定点医疗机构转院的情况进行统计。全年平均转院超过以上相应比例的，在年度考核时扣减相应分数。 4、市内转院职工的起付标准以首诊医院的一次住院计算；转入等级高于转出医院的，患者须向转入医院支付起付标准的差额部分，个人自负部分按规定执行。 第三条 市外转院条件 1、经西安地区六家大型综合性医院，即西京医院、唐都医院、西安交通大学第一临床医院、西安交通大学第二临床医院、陕西省人民医院、西安市中心医院其中一家医院，多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或无条件进行检查治疗的危重患者。 2、转入的医疗机构须是当地医疗保险定点医疗机构。 第四条 市外转院程序 对符合以上转院条件的患者，先由上述六家定点医院其中一家医院主治医生提供病例摘要，提出转院理由，填写《陕西省省级机关事业单位职工住院市外转院申请表》，经科主任签署意见，院医保办和业务院长审批并加盖公章，报省医疗保险管理中心批准，同时通知职工所在单位。 第五条 市外转院要求 1、各定点医院应按本办法的规定，严格掌握转院条件，并按转院程序办理转诊手续。 2、转入医院应是技术力量和医疗设备优于转出医院的当地医疗保险定点医疗机构。 3、省医疗保险管理中心每年度对各定点医院的转院情况进行统计，原则上不得超出本院参保患者住院人次的1%。全年平均转院超过1%者，在年度考核时扣减相应分数。 4、市外转院应按参保患者的病情选择一所医院，如需转第二所医院，第一所医院应出具转院证明，同时报省医疗保险管理中心备案。转院时间一般不超过30天，最长为90天。如因病情特殊，确需超过90天的，应凭转入医院的证明，报省医疗保险管理中心重新办理转院手续。 第六条 市外转院费用审批报销办法 1、市外转院的医疗费用先由用人单位垫付。患者出院后，由所在单位医保专干凭参保患者市外转院申请表、门诊病历(原件)及检查治疗报告单复印件、住院病历复印件、医疗费用明细单、出院结帐票据等材料，到省医疗保险管理中心进行结算。 2、职工在转入医院诊疗时，其医疗费用超出《陕西省基本医疗保险和工伤保险目录》、《陕西省基本医疗保险诊疗项目范围》和《陕西省基本医疗保险服务设施范围和支付标准》范围的部分，不予报销。 3、按规定准予报销的住院医疗费用中，除由个人负担的部分外，其余由统筹基金支付。 4、凡未经省医疗保险管理中心审批同意，而自行转院、自行就医、自购药品的费用一律不予报销。 5、市外转院医疗费应自结算之日起，两个月内由所在单位医保专干将有关材料报送省医疗保险管理中心报销。 第七条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。 第八条 本办法自2006年1月1日起施行，在此以前的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。 陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围 一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 （一）服务项目类 1、挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费； 2、本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等； 3、出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费； 4、专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费； 5、眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。 （二）非疾病治疗项目 1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用； 2、各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用； 3、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用； 4、生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费； 5、各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）； 6、尸体解剖与防腐处理费用； 7、各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）； 8、各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用； 9、非疾病应用高压氧仓费。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET,包括PET-CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用； 2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等； 4、埋藏式自动复律除颤器（ICD）； 5、省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费; 3、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用； 4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。 （五）其他 1、性功能障碍的诊疗项目费用； 2、毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费； 3、应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用； 4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用； 5、因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用； 6、使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用； 7、因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用； 8、使用未经省卫生厅、物价局审批的新的诊疗设备、新的检查治疗项目所发生的医疗费用； 9、使用未在医疗保险经办机构备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。 二、基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类 1、X?射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。 2、胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。 3、心脏起博器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。 4、省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料。 （二）治疗项目类 1、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。 2、经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术；冠状动脉内溶栓术；经皮冠状动脉（肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉）腔内成形术；冠状动脉（周围血管）支架植入术；冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣（三尖瓣）成形术；经皮气囊主动脉瓣（肺动脉瓣、多瓣膜）成形术；经皮心导管法治疗动脉导管未闭；经心导管修补房（室）间隔缺损、心脏搭桥术；心导管球囊扩张术；心脏激光打孔术；经颈静脉肝内支架分流术；射频消融术；激光心肌血管重建术；气管（食道、肠道、胆道、胰管等腔系）支架植入术；经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。 3、除上述治疗项目外，单次费用在400元以上的治疗项目。
陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围 一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 （一）服务项目类 1、挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费； 2、本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等； 3、出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费； 4、专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费； 5、眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。 （二）非疾病治疗项目 1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用； 2、各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用； 3、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用； 4、生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费； 5、各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）； 6、尸体解剖与防腐处理费用； 7、各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）； 8、各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用； 9、非疾病应用高压氧仓费。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET,包括PET-CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用； 2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等； 4、埋藏式自动复律除颤器（ICD）； 5、省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费; 3、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用； 4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。 （五）其他 1、性功能障碍的诊疗项目费用； 2、毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费； 3、应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用； 4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用； 5、因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用； 6、使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用； 7、因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用； 8、使用未经省卫生厅、物价局审批的新的诊疗设备、新的检查治疗项目所发生的医疗费用； 9、使用未在医疗保险经办机构备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。 二、基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类 1、X?射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。 2、胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。 3、心脏起博器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。 4、省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料。 （二）治疗项目类 1、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。 2、经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术；冠状动脉内溶栓术；经皮冠状动脉（肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉）腔内成形术；冠状动脉（周围血管）支架植入术；冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣（三尖瓣）成形术；经皮气囊主动脉瓣（肺动脉瓣、多瓣膜）成形术；经皮心导管法治疗动脉导管未闭；经心导管修补房（室）间隔缺损、心脏搭桥术；心导管球囊扩张术；心脏激光打孔术；经颈静脉肝内支架分流术；射频消融术；激光心肌血管重建术；气管（食道、肠道、胆道、胰管等腔系）支架植入术；经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。 3、除上述治疗项目外，单次费用在400元以上的治疗项目。 陕西省省级机关事业单位参保职工转院管理办法 第一条 根据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。 第二条 市内转院 1、职工住院治疗后，因定点医疗机构技术所限或因专科疾病需转往本市范围内其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗的，须由首诊医院提出转院意见，报省医疗保险管理中心备案。 2、市内转院只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或治疗手段，由低等级定点医疗机构转入高等级定点医疗机构，综合医院转入专科医院或特定医院。 3、定点医疗机构年度转院率，一、二、三级医院原则上分别控制在本院住院人次的3%、2%、1%。参保患者病情稳定后，由高等级医院转入低等级医院，不受此比例限制。省医疗保险管理中心每年度对各定点医疗机构转院的情况进行统计。全年平均转院超过以上相应比例的，在年度考核时扣减相应分数。 4、市内转院职工的起付标准以首诊医院的一次住院计算；转入等级高于转出医院的，患者须向转入医院支付起付标准的差额部分，个人自负部分按规定执行。 第三条 市外转院条件 1、经西安地区六家大型综合性医院，即西京医院、唐都医院、西安交通大学第一临床医院、西安交通大学第二临床医院、陕西省人民医院、西安市中心医院其中一家医院，多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或无条件进行检查治疗的危重患者。 2、转入的医疗机构须是当地医疗保险定点医疗机构。 第四条 市外转院程序 对符合以上转院条件的患者，先由上述六家定点医院其中一家医院主治医生提供病例摘要，提出转院理由，填写《陕西省省级机关事业单位职工住院市外转院申请表》，经科主任签署意见，院医保办和业务院长审批并加盖公章，报省医疗保险管理中心批准，同时通知职工所在单位。 第五条 市外转院要求 1、各定点医院应按本办法的规定，严格掌握转院条件，并按转院程序办理转诊手续。 2、转入医院应是技术力量和医疗设备优于转出医院的当地医疗保险定点医疗机构。 3、省医疗保险管理中心每年度对各定点医院的转院情况进行统计，原则上不得超出本院参保患者住院人次的1%。全年平均转院超过1%者，在年度考核时扣减相应分数。 4、市外转院应按参保患者的病情选择一所医院，如需转第二所医院，第一所医院应出具转院证明，同时报省医疗保险管理中心备案。转院时间一般不超过30天，最长为90天。如因病情特殊，确需超过90天的，应凭转入医院的证明，报省医疗保险管理中心重新办理转院手续。 第六条 市外转院费用审批报销办法 1、市外转院的医疗费用先由用人单位垫付。患者出院后，由所在单位医保专干凭参保患者市外转院申请表、门诊病历(原件)及检查治疗报告单复印件、住院病历复印件、医疗费用明细单、出院结帐票据等材料，到省医疗保险管理中心进行结算。 2、职工在转入医院诊疗时，其医疗费用超出《陕西省基本医疗保险和工伤保险目录》、《陕西省基本医疗保险诊疗项目范围》和《陕西省基本医疗保险服务设施范围和支付标准》范围的部分，不予报销。 3、按规定准予报销的住院医疗费用中，除由个人负担的部分外，其余由统筹基金支付。 4、凡未经省医疗保险管理中心审批同意，而自行转院、自行就医、自购药品的费用一律不予报销。 5、市外转院医疗费应自结算之日起，两个月内由所在单位医保专干将有关材料报送省医疗保险管理中心报销。 第七条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。 第八条 本办法自2006年1月1日起施行，在此以前的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。 陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围 一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 （一）服务项目类 1、挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费； 2、本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等； 3、出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费； 4、专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费； 5、眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。 （二）非疾病治疗项目 1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用； 2、各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用； 3、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用； 4、生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费； 5、各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）； 6、尸体解剖与防腐处理费用； 7、各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）； 8、各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用； 9、非疾病应用高压氧仓费。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET,包括PET-CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用； 2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等； 4、埋藏式自动复律除颤器（ICD）； 5、省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费; 3、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用； 4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。 （五）其他 1、性功能障碍的诊疗项目费用； 2、毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费； 3、应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用； 4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用； 5、因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用； 6、使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用； 7、因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用； 8、使用未经省卫生厅、物价局审批的新的诊疗设备、新的检查治疗项目所发生的医疗费用； 9、使用未在医疗保险经办机构备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。 二、基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类 1、X?射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。 2、胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。 3、心脏起博器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。 4、省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料。 （二）治疗项目类 1、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。 2、经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术；冠状动脉内溶栓术；经皮冠状动脉（肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉）腔内成形术；冠状动脉（周围血管）支架植入术；冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣（三尖瓣）成形术；经皮气囊主动脉瓣（肺动脉瓣、多瓣膜）成形术；经皮心导管法治疗动脉导管未闭；经心导管修补房（室）间隔缺损、心脏搭桥术；心导管球囊扩张术；心脏激光打孔术；经颈静脉肝内支架分流术；射频消融术；激光心肌血管重建术；气管（食道、肠道、胆道、胰管等腔系）支架植入术；经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。 3、除上述治疗项目外，单次费用在400元以上的治疗项目。
陕公网安备 61011302000162号